Kebanyakan pengusaha tidak mengetahui apa yang dilakukan oleh manajer tunjangan farmasi yang mereka pekerjakan dengan uang yang mereka tukarkan dengan obat-obatan yang digunakan karyawan mereka, menurut survei terbaru KFF.
Dalam survei tunjangan kesehatan perusahaan terbaru yang dilakukan KFF, pejabat perusahaan ditanyai berapa banyak potongan harga yang dikumpulkan dari produsen obat oleh manajer tunjangan farmasi, atau PBM, yang dikembalikan kepada mereka. Dalam beberapa tahun terakhir, industri farmasi telah mencoba untuk menangkis kritik terhadap tingginya harga obat dengan mengatakan bahwa sebagian besar pendapatan diserap oleh PBM, yaitu perusahaan yang mengelola manfaat obat bagi pasien atas nama pemberi kerja dan rencana kesehatan.
Para pemimpin PBM mengatakan mereka menghemat miliaran dolar bagi perusahaan dan pasien setiap tahun dengan mendapatkan potongan harga dari produsen obat yang mereka berikan kepada pemberi kerja. Sementara itu, para pembuat obat mengatakan bahwa mereka menaikkan harga obat mereka sedemikian tinggi untuk membayar potongan harga yang diminta oleh PBM sebagai imbalan atas penempatan obat-obatan di formularium yang akan membuat obat-obatan tersebut tersedia bagi pasien.
Para pemimpin dari tiga PBM terbesar – CVS Caremark, Optum RX dan Express Scripts – semuanya bersaksi di Kongres pada bulan Juli bahwa 95% hingga 98% dari potongan harga yang mereka kumpulkan dari produsen obat mengalir ke pemberi kerja.
Untuk survei KFF terhadap 2.142 perusahaan yang dipilih secara acak, pejabat dari perusahaan yang memiliki 500 karyawan atau lebih ditanyai berapa banyak potongan harga yang dinegosiasikan oleh PBM yang dikembalikan ke perusahaan sebagai tabungan. Sekitar 19% mengatakan mereka menerima rabat paling banyak, 27% mengatakan sedikit, dan 16% mengatakan sedikit. Tiga puluh tujuh persen responden tidak mengetahuinya.
Meskipun sebagian besar pejabat dari perusahaan-perusahaan terbesar mengatakan bahwa mereka mendapat sebagian besar atau seluruh potongan harga, jawaban-jawaban yang diberikan – dan kontras dengan kesaksian para pemimpin PBM – mencerminkan kebingungan atau ketidaktahuan pemberi kerja mengenai apa yang dilakukan oleh pengelola manfaat narkoba, menurut survei tersebut. pemimpin Gary Claxton, wakil presiden senior di KFF, sebuah organisasi nirlaba informasi kesehatan yang mencakup KFF Health News.
“Saya kira mereka tidak bisa mengetahui semua cara pergerakan uang karena ada begitu banyak lapisan, antara pedagang grosir, apotek, dan produsen,” katanya.
Kritikus mengatakan PBM besar – yang merupakan bagian dari konglomerat yang mencakup apotek, pemasok dan perusahaan asuransi – mungkin menyembunyikan besaran rabat mereka dengan melakukan negosiasi melalui agregator rabat yang dikendalikan perusahaan, atau kelompok pembeli, yang sebagian besar berbasis di luar negeri di negara-negara bebas pajak, sehingga menyedot dana tersebut persentase dari kas sebelum masuk ke pembukuan PBM.
PBM juga menghasilkan uang dengan mendorong atau mewajibkan pasien untuk menggunakan apotek khusus yang meracik obat, dengan mengurangi pembayaran ke apotek lain, dan dengan mengumpulkan uang tunai tambahan dari perusahaan obat melalui program penetapan harga obat federal 340B, yang bertujuan untuk menurunkan biaya obat bagi pasien berpenghasilan rendah. kata Antonio Ciaccia, CEO 46brooklyn Research.
Survei KFF menunjukkan betapa sedikitnya pengusaha yang memahami PBM dan kebijakan penetapan harga mereka. “Pengusaha pada umumnya frustrasi dengan kurangnya transparansi dalam semua harga yang ada,” kata Claxton. “Mereka benar-benar tidak tahu apa yang benar.”
Miliarder Mark Cuban memulai sebuah perusahaan untuk melemahkan PBM dengan menjual obat-obatan dengan kebijakan harga yang transparan. Dia mengatakan kepada para eksekutif Fortune 500 yang dia temui, “Anda ditipu, Anda kehilangan uang karena bukan kompetensi inti Anda untuk memahami cara kerja kontrak PBM dan asuransi kesehatan Anda,” kata Cuban kepada KFF Health News dalam sebuah wawancara pada hari Selasa.
Ciaccia, yang telah melakukan investigasi PBM di beberapa negara bagian, mengatakan bahwa pengusaha tidak siap untuk memahami perilaku PBM dan sering kali terkejut dengan betapa tidak diaturnya bisnis PBM.
“Anda akan berasumsi bahwa pengusaha ingin membayar lebih sedikit, dan mereka ingin memberikan perhatian lebih,” katanya. “Tetapi yang saya pelajari adalah bahwa mereka sering kali tidak memiliki perlengkapan, kekurangan sumber daya, dan seringkali tidak memahami betapa parahnya kurangnya pengawasan dan akuntabilitas.”
Pengusaha mungkin berasumsi bahwa PBM bertindak demi kepentingan terbaik mereka, namun mereka tidak mempunyai kewajiban hukum untuk melakukan hal tersebut.
Harga bisa tersebar di seluruh peta, bahkan harga dibebankan oleh PBM yang sama, kata Ciaccia. Dalam studi Medicaid baru-baru ini, PBM menagih pemberi kerja mulai dari $2.000 hingga $8.000 untuk imatinib senilai satu bulan, obat kanker yang dapat dibeli secara umum hanya dengan $30.
Kontrak PBM sering kali menjamin diskon poin persentase tertentu untuk obat generik dan bermerek. Namun kontrak tersebut kemudian berisi lima halaman pengecualian, dan “tidak ada majikan yang tahu apa maksudnya,” kata Ciaccia. “Orang itu tidak memiliki cukup informasi untuk mendapatkan opini yang terinformasi.”
Survei KFF menemukan bahwa premi tahunan perusahaan untuk perlindungan individu karyawan telah meningkat dari rata-rata $7.739 pada tahun 2021 menjadi $8.951 pada tahun ini, dan $22.221 menjadi $25.572 untuk keluarga. Salah satu kekhawatiran terbesar pengusaha adalah bagaimana menutupi biaya obat penurun berat badan yang semakin populer dengan harga $2.000 per bulan atau lebih.
Hanya 18% responden mengatakan perusahaan mereka menanggung obat-obatan seperti Wegovy untuk menurunkan berat badan. Kelompok perusahaan terbesar yang menawarkan perlindungan tersebut – 28% – adalah perusahaan yang memiliki 5.000 karyawan atau lebih.
KFF Health News adalah ruang redaksi nasional yang menghasilkan jurnalisme mendalam mengenai isu-isu kesehatan dan merupakan salah satu program operasi inti KFF – sumber daya independen untuk penelitian kebijakan kesehatan, jajak pendapat, dan jurnalisme.
©2024 Berita Kesehatan KFF. Didistribusikan oleh Tribune Content Agency, LLC.